De speelruimte van de arts bij vergevorderde dementie

Het Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg heeft miskend dat als de arts op basis van zijn beoordeling van de situatie van de patiënt tot de conclusie komt dat een zinnige communicatie met de patiënt over diens euthanasieverzoek niet meer tot de mogelijkheden behoort en dat elke poging tot communicatie alleen maar belastend is voor de patiënt, hij een poging tot communicatie achterwege kan laten.

Op 19 maart 2019 heeft het Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg een tweetal klachten tegen een verpleeghuisarts beoordeeld die aan een patiënt met vergevorderde dementie euthanasie heeft verleend. De eerste klacht kwam er op neer dat de schriftelijke wilsverklaring van de patiënte niet de conclusie toeliet dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek (de schriftelijke wilsverklaring werd innerlijk tegenstrijdig geoordeeld). De tweede klacht hield in dat de verpleeghuisarts de levensbeëindiging niet heeft uitgevoerd volgens de medische standaard als bedoeld in de euthanasiewet (de arts had met de patiënte over haar voornemen om euthanasie te verlenen, moeten trachten te communiceren).

Beide klachten heeft het CTG gegrond bevonden, zij het dat aan de desbetreffende arts veel lof werd toegezwaaid voor de wijze waarop ze in een zeer lastige en tragische situatie had geschakeld. Dat vormde de reden waarom in hoger beroep de eerder door het Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg in eerste aanleg opgelegde maatregel van een berisping werd omgezet in de lichtere straf van een waarschuwing.

Op het oordeel van het CTG dat er op basis van de als innerlijk tegenstrijdig ervaren wilsverklaring niet tot euthanasie had mogen worden overgegaan, valt wel wat af te dingen.

De patiënte waarmee de verpleeghuisarts van doen had, betrof een vrouw bij wie op 7 september 2012 de diagnose beginnende alzheimer was gesteld en die, nog geheel wilsbekwaam, op achtereenvolgens 20 oktober 2012 en 13 januari 2015, haar keuze voor euthanasie in een schriftelijke wilsverklaring tot uitdrukking had gebracht. In alle opzichten spreekt uit haar beide schriftelijke wilsverklaringen de wens om haar leven niet te eindigen als dementerende in een huis voor dementerenden. Op enkele punten wekken haar wilsverklaringen t.a.v. het moment waarop zij wil dat haar euthanasie wordt verleend, de indruk innerlijk tegenstrijdig te zijn.

Voor de arts in kwestie (van wie bij het beoordelen van een euthanasiewens invoelingsvermogen wordt verwacht) moet het wringen dat het CTG bij innerlijke tegenstrijdigheid van haar verlangt dat die een reeds met beginnende alzheimer gediagnosticeerde patiënte aan haar innerlijke tegenstrijdigheden ophangt. Natuurlijk lag er op de huisarts die in de fase van beginnende dementie met de patiënte had gesproken een taak om over het moment waarop zij euthanasie wenste helderheid te krijgen. Maar zoals een patiënt geen rechtsgeleerde is, zo is ook de huisarts dat niet. En om dan aan de opvolgend verpleeghuisarts het recht te ontzeggen om een vergevorderd dementerende tegemoet te komen louter en alleen omdat zij ten tijde van haar beginnende dementie wellicht al niet meer over een accuraat functionerend begrippenapparaat en referentiekader beschikte, is iets waar ook anders over kan worden gedacht.

Bovendien speelt hier ook nog, en dat is niet het minste, dat uit de wetsgeschiedenis volgt dat als het de patiënt ontbreekt aan een begrippenapparaat en referentiekader dat toelaat accurate informatie uit te zenden, alsdan afgegaan mag worden op het oordeel waartoe haar echtgenoot en overige familie alsook het verplegend personeel en meerdere geconsulteerde artsen zijn gekomen. In dit geval was hun aller oordeel dat de patiënte in een situatie was komen te verkeren die blijkens wat zij daarover in haar schriftelijke wilsverklaring zelf als wens tot uitdrukking had gebracht, euthanasie rechtvaardigde.

Dit voor wat betreft de beoordeling van het eerste onderdeel van de klacht (de innerlijke tegenstrijdigheid).

Nu de beoordeling van het tweede onderdeel van de klacht (moet de arts met de patiënt communiceren?)

Hoewel het CTG van oordeel is dat het op zichzelf “weinig zinvol” en “geen redelijk doel” dient om met een volledig wilsonbekwame patiënt het voornemen tot uitvoering van euthanasie en het moment en de wijze waarop dit gaat gebeuren, te bespreken, doet het desondanks deze ingewikkelde problematiek af met het gelegenheidsoordeel ‘dat in beginsel een dergelijk bespreken, althans een poging daartoe, niet achterwege mag blijven’.

Hier heeft het CTG niet opgepikt wat blijkens de wetsgeschiedenis tot de competenties van de arts behoort: namelijk dat hij ‘op basis van zijn eigen beoordeling van het medische dossier (inclusief de schriftelijke euthanasieverklaring) en de concrete situatie van de (wilsonbekwame) patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, de vereiste overtuiging moet krijgen dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. De concrete situatie van de patiënt is bepalend voor de beantwoording van de vraag hoe de arts verder te werk moet gaan. Het medisch-professionele oordeel van de arts staat hierbij voorop. De wetgever gaat er daarbij wel van uit dat de arts zal trachten, op een wijze die afhankelijk is van de toestand van de patiënt, zo veel mogelijk achter de ‘ware bedoelingen’ van de patiënt (in diens laatste levensfase) te komen, maar het is aan de arts om te bepalen hoe hij dat in de concrete situatie van de patiënt het beste kan doen. De wetgever heeft bewust ervan afgezien om in de wet een bepaling op te nemen die de arts in alle gevallen verplicht bij de patiënt een bevestiging van diens wilsverklaring te zoeken. Dat betekent dat de arts, als hij op basis van zijn beoordeling van de situatie van de patiënt tot de conclusie komt dat een zinnige communicatie met de patiënt over diens euthanasieverzoek niet meer tot de mogelijkheden behoort en dat elke poging tot communicatie alleen maar belastend is voor de patiënt, een poging tot communicatie achterwege kan laten en de schriftelijke wilsverklaring tot richtsnoer kan nemen.’, geciteerd met toestemming van de auteur, T. J. Matthijssen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2019/1.

Als het tuchtcollege over de tijd had beschikt om van de wetsgeschiedenis kennis te nemen, dan had het geweten dat de wetgever expliciet aan een arts dergelijke ruime bevoegdheden heeft toegekend: het medisch-professioneel oordeel van de arts staat voorop; als die van oordeel is dat een gesprek met een patiënt weinig anders dan onrust oplevert, dan is het aan hem is om te bepalen of hij zo’n gesprek mag overslaan.