Hoe omgaan met de doodswens van iemand in uw omgeving?

/in /door

Met een doodswens waar niet over gepraat kan of mag worden, gaat het als met alles wat iemand voor zichzelf moet houden, het onderwerp gaat een steeds grotere plaats innemen in zijn gedachten. Denkt u maar aan het bekende “je mag niet aan een witte beer denken” en opeens duikt er telkens een witte beer op in uw gedachten, ook al wilt u dat niet.

Wat is eigenlijk een doodswens?
Wij allemaal denken weleens “ik kan net zo goed dood zijn” of “was ik maar dood” of “als ik nu een dodelijke ziekte zou krijgen, dan zou dat een mooie oplossing zijn”. Meestal zijn dit voorbijgaande gedachten die zich in moeilijke periodes in uw leven kunnen voordoen. Op het moment dat serieus gevraagd wordt “wil je werkelijk dood, dit leven achterlaten?” volgt het antwoord “nee natuurlijk niet, het was bij wijze van spreken, om duidelijk te maken hoe moeilijk de huidige situatie is”.

Bij mensen met een doodswens is de gedachte aan de dood niet een opkomende gedachte die weer voorbijgaat. Het is een gedachte die blijft hangen, weken, maanden, soms jaren en aldoor concretere vormen aanneemt. De dood wordt steeds meer als een oplossing ervaren voor de obstakels waarmee iemand in zijn leven wordt geconfronteerd, voor het “lijden aan het leven”, voor het fysieke, psychische, mentale en emotionele lijden, voor de machteloosheid, het gevoel van onvermogen, het gevoel niets waard te zijn, niets te bieden te hebben, niet over het geestelijk en gevoelsmatig instrumentarium te beschikken om zich in het leven te handhaven. Soms betreft het ook een signaal naar de omgeving “jullie hebben mij in de steek gelaten”, of moet het worden opgevat als symptoom voor de angst voor de toekomst of als symptoom van een loodzware depressie die maar niet overgaat.

Mensen van alle leeftijden kunnen een doodswens hebben.
Bij jonge mensen ontstaat de wens vaak al vrij vroeg in hun leven als puber, jongvolwassene en lijkt de dood de uitweg voor alles waarmee men geconfronteerd wordt en waartegen men zich niet opgewassen voelt. Heel vaak is bij hen een doodswens niet een wens om echt dood/weg te zijn maar wordt de dood gevoeld als de enige uitweg/oplossing voor wat de jeugdige als een uitzichtloze situatie ervaart.
Bij oude mensen is de doodswens vaak een verlangen naar rust en verlossing uit een situatie die niet meer beter wordt. Verloren geliefden komen niet terug, er is niemand meer met wie je je verleden kan delen.

Hoe kunt u weten dat iemand een doodswens heeft?
Eigenlijk kunt u dat alleen maar weten als iemand door woorden of lichaamstaal die wens uitspreekt of als hij stappen zet waaruit het voornemen spreekt om uit het leven te stappen. Heel vaak echter loopt iemand met een doodswens rond zonder dat hij dat durft te laten merken.
Er zijn veel redenen waarom iemand niets wil laten merken, denkt u maar aan:
• Schaamte, “mensen zullen me een loser vinden als ik dat zeg”
• Bang om als aansteller opgevat te worden, iemand die aandacht wil trekken
• Bang om niet gehoord te worden of niet geloofd
• Bang om voor gek versleten te worden en naar de psychiater gestuurd of nog erger gedwongen opgenomen te worden
• Bang om andere mensen/geliefden te belasten of verdriet te doen
• Een gevoel van eenzaamheid “het zal niemand interesseren”
• Het gevoel “dit is zo persoonlijk, dat wil ik niet met iemand delen”
• Het gevoel “mij is zoveel pijn gedaan dat ik het niet aankan om die pijn te verwoorden”

Waar moet u op letten om de signalen te onderkennen die in de richting van een doodswens kunnen wijzen?
• Iemand spreekt erg nonchalant over de dood: “dood zijn is toch niet zo erg”
• Iemand is langere tijd meer teruggetrokken dan u gewend bent
• Iemand slaapt slecht
• Iemand heeft de neiging zich te isoleren, geen contact meer op te nemen/niet meer actief naar buiten te treden
• Iemand gaat heel erg opruimen, gaat zaken weggeven “hier neem jij dit maar, ik heb dit voor jou bedacht”
• Iemand treft voorbereidingen, regelt een testament, maakt lijstjes “is gemakkelijk voor anderen”
• Iemand krijgt veel enigszins onverklaarbare ongelukken, aanrijdingen, valpartijen met de fiets of van de trap, enz.
• Iemand heeft een geliefde verloren en lijkt zich in een gecompliceerd rouwproces te bevinden
• Iemand heeft door een somatische of psychiatrische diagnose de overtuiging gekregen dat zijn toekomst zonder perspectief is
• Iemand gaat op zoek naar anderen om zijn plaats in te nemen

Als dergelijk gedrag vertoond wordt, is dat gelukkig niet altijd een aanwijzing dat er een voornemen tot zelfdoding leeft: iemand kan ook behoefte hebben aan bezinning, vinden dat hij zijn zaken eens op orde moet brengen, onhandig zijn of een bril nodig hebben maar als u die gedragsverandering niet kan thuisbrengen, aarzel dan niet om door te vragen. Confronteer gerust met vragen als: “waar komt je behoefte aan bezinning vandaan?”, “waarom nu je zaken op orde willen brengen?”, “ben je roekelozer dan je voorheen was?”, “hoe verklaar je wat er met je aan de hand is?” enz.

Waarom is het belangrijk om over een doodswens in gesprek te komen?
Met een doodswens waar niet over gepraat kan of mag worden, gaat het als met alles wat iemand voor zichzelf moet houden, het onderwerp gaat een steeds grotere plaats innemen in zijn gedachten. Denkt u maar aan het bekende “je mag niet aan een witte beer denken” en opeens duikt er telkens een witte beer op in uw gedachten, ook al wilt u dat niet. Zo gaat dat ook met een doodswens als iemand vindt dat hij er niet over mag of kan praten: de doodswens beslaat een steeds grotere plaats in zijn gedachten totdat het bijna een obsessie wordt waarbij iemand aan niets anders meer kan denken. Dat is vaak heel beangstigend en kan tot een enorme eenzaamheid leiden, zelfs zo dat alleen al om die toestand van eenzaamheid een halt toe te roepen iemand kan besluiten zijn doodswens tot uitvoering te brengen.

Hoe komt u in gesprek over een doodswens?
Een belangrijke voorwaarde is dat u kunt verdragen dat iemand die u na staat tegen u zegt “ja ik denk er aldoor over mijzelf dood te maken”. Cruciaal is dat u dit niet veroordeelt, dat u het niet voelt als eigen falen of als een beschuldiging aan uw adres, dat u niet in paniek raakt. Vereist is dat u kunt accepteren dat iemand die wens heeft en dat uw eerste insteek niet is om bij iemand die doordrongen is van het gevoel dat het leven niets meer te bieden heeft, dat gevoel weg te ruimen. Alleen dan is er ruimte voor een werkelijk gesprek dat mogelijkerwijs voor iemand met een doodswens bevrijdend kan zijn. Om zo’n authentieke dialoog bevrijdend te laten zijn, komt het er vooral op aan dat u luistert naar het antwoord op vragen als:
• hoe ben je tot die gedachte gekomen?
• loop je er al lang mee rond?
• hoe voelt die gedachte?
• wat doet die gedachte met je?
• wat zou er volgens jou moeten gebeuren opdat die gedachte zich minder heftig opdringt?
• waar moet de dood een oplossing voor zijn?
• hoe concreet heb je je doodswens al voor jezelf gemaakt?

Richt u niet op een oplossing, richt u op begrijpen en proberen om naast iemand te staan. In vervolggesprekken kunt u zich iets meer richten op meedenken, maar vraag of dat op prijs gesteld wordt. Vertel wat het u doet om te horen hoe de ander worstelt. Dat kan er ook toe leiden dat u zegt “ik kan het niet aan om hier dieper met je op in te gaan, mag ik met je zoeken naar iemand waarmee je hierover beter kunt spreken”. U hoeft niet alles te kunnen. Dat u niet veroordeelt is essentieel.

Realiseert u zich dat de achtergronden van een doodswens veelzeggend kunnen zijn. Lijdt iemand aan het leven of is de doodswens een symptoom van bijvoorbeeld een depressie of de reactie op het krijgen van een diagnose waar men aan verbindt dat het leven niets meer waard is, bijvoorbeeld: multiple sclerose, schizofrenie, bipolaire stoornis, autisme? Dergelijke diagnoses kunnen als een doodsvonnis werken en het effect hebben dat iemand denkt dat een menswaardig leven niet voor hem is weggelegd. Ga in dat geval met iemand op zoek naar hulp of naar informatie die iemands beeld over de effecten van zijn diagnose kunnen bijstellen, onderzoek de mogelijkheden van therapie. Denk aan lotgenotenwebsites, patiëntenverenigingen, second opinion zowel bij lichamelijk als psychisch lijden.

Wees niet bang om concreet te zijn, om door te vragen, om echt te willen weten wat iemand beweegt. Vermijdt negatieve kwalificaties. Voorkom insinuaties. Slik woorden als ‘laf’ of ‘verman je’ of ‘het gaat wel over’ in. Ga niet dreigen “ik bel de huisarts, psychiater, je ouders”, daarmee ondermijnt u vertrouwen dat moet groeien. Weet bovendien dat iemand die bij zijn volle verstand is niet om reden van een doodswens tegen zijn zin opgenomen mag worden in de psychiatrie. Daartoe is bijvoorbeeld vereist dat iemand zich in een psychose bevindt. Iemand die last heeft van psychoses maar niet psychotisch is op het moment dat hij zijn doodswens te berde brengt, komt niet voor een gedwongen opname in aanmerking. Ook niet iemand die zwaar depressief is – tenzij het om een vorm van depressie gaat die de wilsbekwaamheid aantast en die een gedwongen opname noodzakelijk maakt.

Vaak denken mensen “als ik erover begin, breng ik de uitvoering dichterbij”. Het tegendeel is waar, u doorbreekt het geheim waardoor “de witte beer” mogelijk zijn nagels intrekt.

Het is echter ook niet altijd zo dat goede gesprekken een doodswens wegnemen, u moet tijd en geduld hebben.

En mogelijkerwijs blijft ondanks al uw betrokkenheid een doodswens bestaan maar u heeft dan wel bereikt dat iemand tenminste niet meer alleen in zijn worsteling is. Wat u alsdan moet aanvaarden is dat u weliswaar erg uw best hebt gedaan om met iemand met een doodswens in contact te blijven maar dat iemand uiteindelijk toch zijn eigen weg gaat. Dan bent u degene die steun nodig heeft en niet degene die gefaald heeft.

Wat resteert er als de doodswens iemands identiteit geworden is?
Dan komt het er op aan iemand de kwelling van het vooruitzicht op een gruwelijke zelfdoding te ontnemen. Zo’n gruwelijke zelfdoding is niet nodig. Leidt het ertoe dat iemand wiens doodswens zijn identiteit geworden is, zich terdege laat informeren over hoe hij vredig kan inslapen. Die wetenschap alleen al kan volstaan om iemand met leven door te laten gaan.

Literatuur

Als u meer wilt lezen over hoe omgaan met de doodswens van iemand in uw omgeving kunt u de volgende websites en boeken raadplegen:
https://www.113.nl/ik-maak-me-zorgen-om-iemand-anders
https://www.zelfmoord1813.be/ik-ben-bezorgd-om-iemand/hoe-kan-je-anderen-helpen
https://www.lentis.nl/direct-hulp/zelfmoord-preventie/ken-je-iemand-die-aan-zelfmoord-denkt/
http://www.depressiesteunpunt.com/html/suicide.html#tekst2
https://euthanasieindepsychiatrie.nl voor ouders die een kind hebben verloren door zelfdoding
https://www.toenwashetstil.nl/ voor nabestaanden na zelfdoding
https://www.mynd.nu/de-originele-wereld-van-een-autist-en-zo-begrijp-je-hoe-je-ermee-omgaat/
https://www.plusminus.nl voor mensen met een bipolaire stoornis
René Diekstra, Leven is loslaten, Over een dood met een grote toekomst, 2018
Ad Kerkhof en Bregje van Spijker, Piekeren over zelfdoding, 2012
Jeannet Croonen en Carine de Vries, De strijd voorbij, Euthanasie in de psychiatrie, 2010
Claartje Kruijff, Leegte achter de dingen, Mijn zoektocht naar een betekenisvol leven, 2018
Alice Miller, Het drama van het begaafde kind, Op zoek naar het ware zelf, 2009
Jan Mokkenstorm, hoop doet leven, 2013
Als u meer wilt lezen over hoe een humane dood in eigen regie te verwezenlijken, lees dan:
Philip Nitschke en Fiona Stewart, De vredige pil, 2018
Boudewijn Chabot, Uitweg, 2019

Heringa: het doek is gevallen

/in /door

De Hoge Raad volgt het hof Den Bosch in zijn overwegingen dat euthanasie alleen door een arts mag worden uitgevoerd die de in de euthanasiewet neergelegde zorgvuldigheidseisen heeft opgevolgd en dat er zich in deze zaak geen uitzonderlijke omstandigheden hebben voorgedaan die maken dat de handelswijze van Heringa toch gerechtvaardigd was. De eerder opgelegde gevangenisstraf van zes maanden voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar blijft in stand.

Aan een rechtsstrijd van elf jaar is een eind gekomen. Het begon toen Heringa begin 2008 merkte dat zijn 99-jarige moeder haar leven wilde beëindigen met medicijnen die ondeugdelijk waren. Hij vond dat hij moest ingrijpen en heeft zijn moeder de beschikking over wel deugdelijke medicijnen gegeven. In de nacht van 7 op 8 juni 2008 heeft zijn moeder met de van haar zoon verkregen medicijnen een eind aan haar leven gemaakt.
Gedurende de rechtsstrijd die daarop gevolgd is, heeft Heringa ter zijner verdediging aangevoerd dat hij in een tweestrijd verkeerde tussen enerzijds het verbod om als niet-arts bij zelfdoding behulpzaam te zijn en anderzijds de morele plicht die hij voelde om zijn moeder die door ernstige lichamelijke aftakeling niet meer in staat was om een zinvolle invulling aan haar dagen te geven, niet aan haar lot over te laten.

Op 22 oktober 2013 heeft de rechtbank Gelderland uitspraak gedaan: Heringa werd schuldig geacht aan overtreding van artikel 294 Sr (hulp bij zelfdoding) maar hem werd geen straf opgelegd omdat Heringa door altruïsme gedreven was en het Openbaar Ministerie te lang met vervolging had gewacht.

Heringa is in beroep gegaan vanwege het feit dat hij schuldig was bevonden en het OM vanwege het feit dat hem geen straf was opgelegd.

Op 13 juni 2015 heeft het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden uitspraak gedaan. Hetgeen Heringa ter zijner verdediging had aangevoerd – het beroep op overmacht als noodtoestand – werd gehonoreerd. Wegens de zeer bijzondere omstandigheden van dit geval acht het hof hem onschuldig en ontsloeg het hem van alle rechtsvervolging.

Tegen deze uitspraak heeft het Openbaar Ministerie cassatieberoep aangetekend zodat de Hoge Raad er aan te pas kwam. Op 14 maart 2017 oordeelde het hoogste rechtscollege dat aan Heringa geen beroep op overmacht als noodtoestand toekwam en onder vernietiging van de uitspraak van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden werd de zaak naar een ander hof verwezen.

Zo belandde Heringa in vierde instantie bij het gerechtshof ’s-Hertogenbosch dat opnieuw moest oordelen over de vraag of Hering op overmacht als noodtoestand een beroep kon doen. Het oordeel dat hierover op 31 januari 2018 werd uitgesproken, is niet mals. Heringa heeft volgens het hof Den Bosch onder andere onvoldoende gezocht naar een andere arts en volstrekt onverantwoordelijk gehandeld door het verpleeghuis waar zijn moeder verbleef, te verlaten nadat zij een enorme hoeveelheid medicatie ingenomen had. De straf die het Openbaar Ministerie had geëist wordt door het hof Den Bosch verdubbeld en zodoende werd aan Heringa werd een gevangenisstraf van zes maanden voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar opgelegd.

Hiertegen is Heringa in cassatie gegaan en de Hoge Raad heeft op 16 april 2019 uitspraak gedaan. In de uitspraak bekrachtigt de Hoge Raad het oordeel van het hof Den Bosch dat euthanasie alleen door een arts mag worden uitgevoerd die de in de euthanasiewet neergelegde zorgvuldigheidseisen heeft opgevolgd. Verder geeft de Hoge Raad het hof Den Bosch gelijk dat er zich in deze zaak geen uitzonderlijke omstandigheden hebben voorgedaan die maken dat de handelswijze van Heringa toch gerechtvaardigd was. De door het hof Den Bosch opgelegde gevangenisstraf van zes maanden voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar blijft in stand.

De speelruimte van de arts bij vergevorderde dementie

/in /door

Het Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg heeft miskend dat als de arts op basis van zijn beoordeling van de situatie van de patiënt tot de conclusie komt dat een zinnige communicatie met de patiënt over diens euthanasieverzoek niet meer tot de mogelijkheden behoort en dat elke poging tot communicatie alleen maar belastend is voor de patiënt, hij een poging tot communicatie achterwege kan laten.

Op 19 maart 2019 heeft het Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg een tweetal klachten tegen een verpleeghuisarts beoordeeld die aan een patiënt met vergevorderde dementie euthanasie heeft verleend. De eerste klacht kwam er op neer dat de schriftelijke wilsverklaring van de patiënte niet de conclusie toeliet dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek (de schriftelijke wilsverklaring werd innerlijk tegenstrijdig geoordeeld). De tweede klacht hield in dat de verpleeghuisarts de levensbeëindiging niet heeft uitgevoerd volgens de medische standaard als bedoeld in de euthanasiewet (de arts had met de patiënte over haar voornemen om euthanasie te verlenen, moeten trachten te communiceren).

Beide klachten heeft het CTG gegrond bevonden, zij het dat aan de desbetreffende arts veel lof werd toegezwaaid voor de wijze waarop ze in een zeer lastige en tragische situatie had geschakeld. Dat vormde de reden waarom in hoger beroep de eerder door het Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg in eerste aanleg opgelegde maatregel van een berisping werd omgezet in de lichtere straf van een waarschuwing.

Op het oordeel van het CTG dat er op basis van de als innerlijk tegenstrijdig ervaren wilsverklaring niet tot euthanasie had mogen worden overgegaan, valt wel wat af te dingen.

De patiënte waarmee de verpleeghuisarts van doen had, betrof een vrouw bij wie op 7 september 2012 de diagnose beginnende alzheimer was gesteld en die, nog geheel wilsbekwaam, op achtereenvolgens 20 oktober 2012 en 13 januari 2015, haar keuze voor euthanasie in een schriftelijke wilsverklaring tot uitdrukking had gebracht. In alle opzichten spreekt uit haar beide schriftelijke wilsverklaringen de wens om haar leven niet te eindigen als dementerende in een huis voor dementerenden. Op enkele punten wekken haar wilsverklaringen t.a.v. het moment waarop zij wil dat haar euthanasie wordt verleend, de indruk innerlijk tegenstrijdig te zijn.

Voor de arts in kwestie (van wie bij het beoordelen van een euthanasiewens invoelingsvermogen wordt verwacht) moet het wringen dat het CTG bij innerlijke tegenstrijdigheid van haar verlangt dat die een reeds met beginnende alzheimer gediagnosticeerde patiënte aan haar innerlijke tegenstrijdigheden ophangt. Natuurlijk lag er op de huisarts die in de fase van beginnende dementie met de patiënte had gesproken een taak om over het moment waarop zij euthanasie wenste helderheid te krijgen. Maar zoals een patiënt geen rechtsgeleerde is, zo is ook de huisarts dat niet. En om dan aan de opvolgend verpleeghuisarts het recht te ontzeggen om een vergevorderd dementerende tegemoet te komen louter en alleen omdat zij ten tijde van haar beginnende dementie wellicht al niet meer over een accuraat functionerend begrippenapparaat en referentiekader beschikte, is iets waar ook anders over kan worden gedacht.

Bovendien speelt hier ook nog, en dat is niet het minste, dat uit de wetsgeschiedenis volgt dat als het de patiënt ontbreekt aan een begrippenapparaat en referentiekader dat toelaat accurate informatie uit te zenden, alsdan afgegaan mag worden op het oordeel waartoe haar echtgenoot en overige familie alsook het verplegend personeel en meerdere geconsulteerde artsen zijn gekomen. In dit geval was hun aller oordeel dat de patiënte in een situatie was komen te verkeren die blijkens wat zij daarover in haar schriftelijke wilsverklaring zelf als wens tot uitdrukking had gebracht, euthanasie rechtvaardigde.

Dit voor wat betreft de beoordeling van het eerste onderdeel van de klacht (de innerlijke tegenstrijdigheid).

Nu de beoordeling van het tweede onderdeel van de klacht (moet de arts met de patiënt communiceren?)

Hoewel het CTG van oordeel is dat het op zichzelf “weinig zinvol” en “geen redelijk doel” dient om met een volledig wilsonbekwame patiënt het voornemen tot uitvoering van euthanasie en het moment en de wijze waarop dit gaat gebeuren, te bespreken, doet het desondanks deze ingewikkelde problematiek af met het gelegenheidsoordeel ‘dat in beginsel een dergelijk bespreken, althans een poging daartoe, niet achterwege mag blijven’.

Hier heeft het CTG niet opgepikt wat blijkens de wetsgeschiedenis tot de competenties van de arts behoort: namelijk dat hij ‘op basis van zijn eigen beoordeling van het medische dossier (inclusief de schriftelijke euthanasieverklaring) en de concrete situatie van de (wilsonbekwame) patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, de vereiste overtuiging moet krijgen dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. De concrete situatie van de patiënt is bepalend voor de beantwoording van de vraag hoe de arts verder te werk moet gaan. Het medisch-professionele oordeel van de arts staat hierbij voorop. De wetgever gaat er daarbij wel van uit dat de arts zal trachten, op een wijze die afhankelijk is van de toestand van de patiënt, zo veel mogelijk achter de ‘ware bedoelingen’ van de patiënt (in diens laatste levensfase) te komen, maar het is aan de arts om te bepalen hoe hij dat in de concrete situatie van de patiënt het beste kan doen. De wetgever heeft bewust ervan afgezien om in de wet een bepaling op te nemen die de arts in alle gevallen verplicht bij de patiënt een bevestiging van diens wilsverklaring te zoeken. Dat betekent dat de arts, als hij op basis van zijn beoordeling van de situatie van de patiënt tot de conclusie komt dat een zinnige communicatie met de patiënt over diens euthanasieverzoek niet meer tot de mogelijkheden behoort en dat elke poging tot communicatie alleen maar belastend is voor de patiënt, een poging tot communicatie achterwege kan laten en de schriftelijke wilsverklaring tot richtsnoer kan nemen.’, geciteerd met toestemming van de auteur, T. J. Matthijssen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2019/1.

Als het tuchtcollege over de tijd had beschikt om van de wetsgeschiedenis kennis te nemen, dan had het geweten dat de wetgever expliciet aan een arts dergelijke ruime bevoegdheden heeft toegekend: het medisch-professioneel oordeel van de arts staat voorop; als die van oordeel is dat een gesprek met een patiënt weinig anders dan onrust oplevert, dan is het aan hem is om te bepalen of hij zo’n gesprek mag overslaan.