De speelruimte van de arts bij vergevorderde dementie

Het Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg heeft miskend dat als de arts op basis van zijn beoordeling van de situatie van de patiënt tot de conclusie komt dat een zinnige communicatie met de patiënt over diens euthanasieverzoek niet meer tot de mogelijkheden behoort en dat elke poging tot communicatie alleen maar belastend is voor de patiënt, hij een poging tot communicatie achterwege kan laten.

Op 19 maart 2019 heeft het Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg een tweetal klachten tegen een verpleeghuisarts beoordeeld die aan een patiënt met vergevorderde dementie euthanasie heeft verleend. De eerste klacht kwam er op neer dat de schriftelijke wilsverklaring van de patiënte niet de conclusie toeliet dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek (de schriftelijke wilsverklaring werd innerlijk tegenstrijdig geoordeeld). De tweede klacht hield in dat de verpleeghuisarts de levensbeëindiging niet heeft uitgevoerd volgens de medische standaard als bedoeld in de euthanasiewet (de arts had met de patiënte over haar voornemen om euthanasie te verlenen, moeten trachten te communiceren).

Beide klachten heeft het CTG gegrond bevonden, zij het dat aan de desbetreffende arts veel lof werd toegezwaaid voor de wijze waarop ze in een zeer lastige en tragische situatie had geschakeld. Dat vormde de reden waarom in hoger beroep de eerder door het Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg in eerste aanleg opgelegde maatregel van een berisping werd omgezet in de lichtere straf van een waarschuwing.

Op het oordeel van het CTG dat er op basis van de als innerlijk tegenstrijdig ervaren wilsverklaring niet tot euthanasie had mogen worden overgegaan, valt wel wat af te dingen.

De patiënte waarmee de verpleeghuisarts van doen had, betrof een vrouw bij wie op 7 september 2012 de diagnose beginnende alzheimer was gesteld en die, nog geheel wilsbekwaam, op achtereenvolgens 20 oktober 2012 en 13 januari 2015, haar keuze voor euthanasie in een schriftelijke wilsverklaring tot uitdrukking had gebracht. In alle opzichten spreekt uit haar beide schriftelijke wilsverklaringen de wens om haar leven niet te eindigen als dementerende in een huis voor dementerenden. Op enkele punten wekken haar wilsverklaringen t.a.v. het moment waarop zij wil dat haar euthanasie wordt verleend, de indruk innerlijk tegenstrijdig te zijn.

Voor de arts in kwestie (van wie bij het beoordelen van een euthanasiewens invoelingsvermogen wordt verwacht) moet het wringen dat het CTG bij innerlijke tegenstrijdigheid van haar verlangt dat die een reeds met beginnende alzheimer gediagnosticeerde patiënte aan haar innerlijke tegenstrijdigheden ophangt. Natuurlijk lag er op de huisarts die in de fase van beginnende dementie met de patiënte had gesproken een taak om over het moment waarop zij euthanasie wenste helderheid te krijgen. Maar zoals een patiënt geen rechtsgeleerde is, zo is ook de huisarts dat niet. En om dan aan de opvolgend verpleeghuisarts het recht te ontzeggen om een vergevorderd dementerende tegemoet te komen louter en alleen omdat zij ten tijde van haar beginnende dementie wellicht al niet meer over een accuraat functionerend begrippenapparaat en referentiekader beschikte, is iets waar ook anders over kan worden gedacht.

Bovendien speelt hier ook nog, en dat is niet het minste, dat uit de wetsgeschiedenis volgt dat als het de patiënt ontbreekt aan een begrippenapparaat en referentiekader dat toelaat accurate informatie uit te zenden, alsdan afgegaan mag worden op het oordeel waartoe haar echtgenoot en overige familie alsook het verplegend personeel en meerdere geconsulteerde artsen zijn gekomen. In dit geval was hun aller oordeel dat de patiënte in een situatie was komen te verkeren die blijkens wat zij daarover in haar schriftelijke wilsverklaring zelf als wens tot uitdrukking had gebracht, euthanasie rechtvaardigde.

Dit voor wat betreft de beoordeling van het eerste onderdeel van de klacht (de innerlijke tegenstrijdigheid).

Nu de beoordeling van het tweede onderdeel van de klacht (moet de arts met de patiënt communiceren?)

Hoewel het CTG van oordeel is dat het op zichzelf “weinig zinvol” en “geen redelijk doel” dient om met een volledig wilsonbekwame patiënt het voornemen tot uitvoering van euthanasie en het moment en de wijze waarop dit gaat gebeuren, te bespreken, doet het desondanks deze ingewikkelde problematiek af met het gelegenheidsoordeel ‘dat in beginsel een dergelijk bespreken, althans een poging daartoe, niet achterwege mag blijven’.

Hier heeft het CTG niet opgepikt wat blijkens de wetsgeschiedenis tot de competenties van de arts behoort: namelijk dat hij ‘op basis van zijn eigen beoordeling van het medische dossier (inclusief de schriftelijke euthanasieverklaring) en de concrete situatie van de (wilsonbekwame) patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten, de vereiste overtuiging moet krijgen dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. De concrete situatie van de patiënt is bepalend voor de beantwoording van de vraag hoe de arts verder te werk moet gaan. Het medisch-professionele oordeel van de arts staat hierbij voorop. De wetgever gaat er daarbij wel van uit dat de arts zal trachten, op een wijze die afhankelijk is van de toestand van de patiënt, zo veel mogelijk achter de ‘ware bedoelingen’ van de patiënt (in diens laatste levensfase) te komen, maar het is aan de arts om te bepalen hoe hij dat in de concrete situatie van de patiënt het beste kan doen. De wetgever heeft bewust ervan afgezien om in de wet een bepaling op te nemen die de arts in alle gevallen verplicht bij de patiënt een bevestiging van diens wilsverklaring te zoeken. Dat betekent dat de arts, als hij op basis van zijn beoordeling van de situatie van de patiënt tot de conclusie komt dat een zinnige communicatie met de patiënt over diens euthanasieverzoek niet meer tot de mogelijkheden behoort en dat elke poging tot communicatie alleen maar belastend is voor de patiënt, een poging tot communicatie achterwege kan laten en de schriftelijke wilsverklaring tot richtsnoer kan nemen.’, geciteerd met toestemming van de auteur, T. J. Matthijssen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2019/1.

Als het tuchtcollege over de tijd had beschikt om van de wetsgeschiedenis kennis te nemen, dan had het geweten dat de wetgever expliciet aan een arts dergelijke ruime bevoegdheden heeft toegekend: het medisch-professioneel oordeel van de arts staat voorop; als die van oordeel is dat een gesprek met een patiënt weinig anders dan onrust oplevert, dan is het aan hem is om te bepalen of hij zo’n gesprek mag overslaan.

Brief aan de Tweede Kamer van een hulpvrager van De Einder

In een van haar eerstvolgende vergaderingen zal de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport de onderstaande geanonimiseerde brief van een hulpvrager van De Einder behandelen waarin de vraag centraal staat waarom geen schoon schip wordt gemaakt met wetten die mensen de beschikking over hun eigen leven ontnemen met als gevolg dat mensen gedwongen worden om op een vaak wrede en onwaardige manier te sterven.


Aan de Fracties van de Tweede Kamer der Staten Generaal.

@, 9 Maart 2019.
 
 
Geachte fractieleden.

Nog steeds is er geen duidelijkheid over euthanasie.

Mijn vrouw van 83 heeft Alzheimer, diabetes, evenwichtsstoornis, incontinentie en kan nauwelijks meer lopen. Ik ben 87 en nog redelijk ter been, hoewel ik meerdere ouderdomskwalen heb, zoals schildklierafwijking, reuma en chronische bronchitis.

Wij zijn lid van de N.V.V.E., van de Coöp. Laatste Wil en hebben contact gehad met Stichting De Einder.

Wij zouden graag willen beschikken over een middel voor zelfdoding, zodat wij op een door ons gewenst tijdstip zelfstandig euthanasie kunnen plegen, zonder een huisarts of behulpzame anderen in problemen te brengen.

Helaas kunnen de genoemde instanties ons niet helpen, daar de bestaande wettelijke bepalingen dit verhinderen. Omdat de wetten er voor de burgers zijn en niet omgekeerd zou je kunnen veronderstellen dat mensen in gezaghebbende posities van het O.M. en van het Gerecht in staat zouden moeten zijn om de wet zodanig te interpreteren dat het belang van de mensen vooropstaat. Het kan toch niet de bedoeling van de wet zijn dat mensen de beschikking over hun eigen leven wordt ontnomen met het gevolg dat men gedwongen is om op een vaak wrede en onwaardige manier het leven te beëindigen. Zo ja, dan deugt de wet niet.

Ik heb van nabij meegemaakt dat ongeneeslijk zieke ouderen onnodig lang hebben moeten lijden alvorens te mogen sterven en dat jongere mensen die het leven ondraaglijk vinden op een afschuwelijke manier een einde aan hun leven hebben gemaakt. Ik zou van de laatste groep vier voorbeelden kunnen noemen.

Totaal onbegrijpelijk dat de rechtbank in Maastricht onlangs een man heeft veroordeeld omdat hij wat spullen had gekocht voor zijn vader, die dood wilde. De edelachtbare heren vinden de wet kennelijk belangrijker dan de mens.

Geachte Kamerleden wordt het nu eindelijk niet eens tijd om de wet aan te passen en om, vooruitlopend daarop te proberen de magistraten te overtuigen van de noodzaak tot een menselijke interpretatie van de bestaande wettelijke bepalingen?

Er wordt in veel kringen geklaagd dat de ouderen zo veel geld kosten en dat de zorgkosten daardoor de pan uit rijzen. Ik doe het niet maar heb haast de neiging om te zeggen: Het leven wordt de ouderen nog nauwelijks meer gegund, maar doodgaan op eigen wens en door eigen toedoen mag ook niet.

Welk een tegenstrijdigheid.

Ik hoop dat er nu eindelijk erkenning komt voor mensen die hun leven willen beëindigen en wens u een snelle besluitvorming toe ondanks het vermoedelijke verzet tegen euthanasie van (gelukkig slechts) enkelen onder u die denken voor God te moeten spelen.

Met hoop en hoogachting,

D.K.

@volgt volledige naam en adres

Misvattingen over de juridische eisen die gelden om voor euthanasie in aanmerking te komen

Over de voorwaarden om voor euthanasie in aanmerking te komen, bestaan nog veel misvattingen. Wij hebben de meest voorkomende voor u op een rijtje gezet

De essentie van de Euthanasiewet is dat dood op verzoek niet strafbaar is
(i) wanneer de dood voltrokken wordt door een arts
(ii) die de zorgvuldigheidseisen in acht neemt die door de euthanasiewet worden voorgeschreven en
(iii) die de plaatsgevonden euthanasie aan de gemeentelijk lijkschouwer meldt.

Het zijn met name de zorgvuldigheidseisen die hier de aandacht opeisen. In totaal gaat het om de zes navolgende eisen:

1. De arts moet de overtuiging gekregen hebben dat er een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt is.
Dat betekent dat
o Er een verzoek moet zijn
o Het verzoek afkomstig moet zijn van de patiënt zelf en niet van anderen
o Het verzoek moet vrijwillig gedaan zijn
o Het verzoek moet weloverwogen zijn

2. De arts moet de overtuiging gekregen hebben dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt.
Dat vereist dat
o Er lijden in het spel moet zijn
o Het lijden uitzichtloos moet zijn
o Het lijden ondraaglijk moet zijn

3. De arts moet de patiënt voorgelicht hebben over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten en zich ervan vergewist hebben dat de patiënt voldoende geïnformeerd is en de verstrekt informatie ook begrepen heeft.

4. De arts is met de patiënt tot de overtuiging gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is.

5. De arts heeft tenminste één onafhankelijke arts geraadpleegd die de patiënt gezien heeft en schriftelijk zijn oordeel gegeven heeft over de vraag of aan de hierboven genoemde vier zorgvuldigheidscriteria is voldaan.

6. De arts heeft de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Nogmaals, om niet strafbaar te zijn is niet meer nodig dan dat een arts aan de hiervoor genoemde zes zorgvuldigheidseisen voldaan heeft en de euthanasie bij de gemeentelijk lijkschouwer heeft gemeld. Toch bestaan er hierover nog veel misvattingen.

Het gaat daarbij om misvattingen van medische aard, misvattingen betreffende de relatie tussen patiënt, arts en SCEN-arts en misvattingen die om de hoek komen kijken t.a.v. de procedurevoorschriften die in acht moeten worden genomen.

De meest voorkomende misvattingen op een rijtje:

(a) onjuist is dat:

  • De patiënt in de stervensfase moet verkeren
  • Dan wel een beperkte levensverwachting moet hebben
  • Dan wel dat er van een levensbedreigende ziekte sprake moet zijn

Veel artsen wijzen euthanasie af omdat zij hun patiënt ‘nog niet ziek genoeg’ vinden. Als argument om een euthanasieverzoek niet in te willigen wordt dan aangevoerd:

  • dat de stervensfase nog niet ingetreden is,
  • dat de patiënt nog jaren met zijn ziekte kan leven,
  • dat de kansen dat hij aan zijn ziekte overlijdt, onzeker zijn.

Maar dergelijke eisen die artsen in de praktijk blijken te stellen, worden door de wet niet gesteld. Ook een euthanasieverzoek van een patiënt die nog vele jaren zou kunnen leven, kan worden gehonoreerd.

(b) Onjuist is dat:

  • Dementerenden niet voor euthanasie in aanmerking komen

Een onderscheid moet worden gemaakt tussen lichte en vergevorderde dementie.

In een niet vergevorderde fase zijn dementerenden over het algemeen nog voldoende in staat om ten aanzien van hun levenseinde weloverwogen beslissingen te nemen. Zolang zij wilsbekwaam zijn, d.w.z. zolang zij een juist beeld van hun ziekte hebben en de gevolgen van hun euthanasieverzoek overzien, komen zij voor euthanasie in aanmerking.

In geval van vergevorderde dementie bestaat geen ziektebesef meer en heeft de patiënt ook geen notie meer van wat het betekent om dement te zijn, euthanasie te verkrijgen of dood te gaan. In dat geval kan een tevoren op schrift gesteld euthanasieverzoek, dat opgesteld is op een moment dat de patiënt nog wel besef van zijn situatie had, uitkomst bieden. Hier is het van het groot belang dat de patiënt, zo vroeg mogelijk en zolang als hij dat nog kan, met zijn arts in gesprek is over de angsten die hem drijven en de situaties die hij zo allemaal wil vermijden.

Zowel bij lichte als vergevorderde dementie komt het in de praktijk niet voor dat artsen euthanasie verlenen aan een dementerende waarmee zij geen behandelrelatie hebben.
Euthanasie bij vergevorderde dementie komt, zelfs indien er een behandelrelatie bestaat, nagenoeg niet voor maar in zeldzame gevallen gebeurt het wel. Tot nog toe is slechts één geval bekend waarin het Openbaar Ministerie van mening is dat de euthanasie bij een vergevorderde dementie niet aan de zorgvuldigheidseisen voldeed.

(c) Onjuist is dat:

  • Psychisch lijden zich niet leent voor euthanasie

De wet stelt als eis dat er lijden moet zijn en in de rechtspraak is uitgemaakt dat dat lijden een medische grondslag moet hebben. Een medische grondslag echter, zo volgt eveneens uit de rechtspraak, kan zowel lichamelijk als psychisch van aard zijn.
Dus de gedachte dat er van een somatische klacht sprake moet zijn en dat psychiatrische patiënten niet voor euthanasie door een arts in aanmerking komen, is niet juist.

(d) Onjuist is dat:

  • Voor mensen die klaar zijn met leven euthanasie uitgesloten is

Uitsluitend ‘klaar zijn met leven’, ‘het lijden aan het leven op zichzelf’, volstaat inderdaad niet om voor euthanasie in aanmerking te komen.

Echter, en dat is bij voltooid leven vaak het geval, als mensen die klaar zijn met leven tevens aan een stapeling van (overwegend medische) ouderdomsklachten lijden, kan aan een ‘voltooid leven’- verzoek gevolg worden gegeven.

(e) Onjuist is dat:

  • Er een behandelrelatie tussen arts en patiënt moet zijn

De moeilijkheid is evenwel om een arts bereid te vinden euthanasie in te willigen bij een patiënt waarmee hij geen behandelrelatie heeft. Zonder behandelrelatie is het namelijk minder gemakkelijk om na te gaan of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

(f) Onjuist is dat:

  • De arts zich er heeft moeten kunnen van vergewissen dat het euthanasieverzoek van de patiënt duurzaam is

Er kunnen van acute omstandigheden sprake zijn die meebrengen dat het verzoek zo snel mogelijk moet worden ingewilligd zonder dat er voor arts of de patiënt veel bedenktijd is. In dergelijke gevallen is euthanasie mogelijk zonder duurzaam verzoek.

(g) Onjuist is dat:

  • Toestemming van een onafhankelijk arts vereist is

De taak van de onafhankelijk arts is erin gelegen zich een zelfstandig oordeel te vormen over de vraag of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan en om daarover de uitvoerend arts schriftelijk te informeren.
Als de uitvoerend arts een ander oordeel is toegedaan dan de onafhankelijk arts en hij desondanks de euthanasie doorzet, dan moet hij dit in zijn verslag duidelijk beargumenteren maar hij mag wel de euthanasie doorzetten.

(h) Onjuist is dat:

  • De wilsbekwaamheid van de patiënt steeds door een terzake deskundige arts moet worden beoordeeld

Dat geldt alleen als er gerede twijfel over die wilsbekwaamheid kan bestaan, zoals het geval kan zijn bij dementerenden, psychiatrische patiënten en patiënten met een verstandelijke beperking. In die gevallen is van belang dat op specifieke deskundigheid van een bijvoorbeeld een geriater of psychiater een beroep wordt gedaan.

(i) Onjuist is dat:

  • Er een mondeling en een schriftelijk euthanasieverzoek moet zijn

Een mondeling verzoek volstaat maar het kan gebeuren dat een patiënt niet meer in staat is zich te uiten, of zelfs dat hij niet meer over een eigen afgewogen wil beschikt (de zogenaamde wilsonbekwaamheid). In dat geval kan een schriftelijk verzoek een mondeling verzoek vervangen.

Het is dus niet zo dat de wet de eis stelt dat iemand nog in staat moet zijn om met de arts mondeling te communiceren wil hij voor inwilliging van zijn schriftelijk euthanasieverzoek in aanmerking komen.

(j) Onjuist is dat:

  • Euthanasie altijd via een dodelijke prik moet plaatsvinden

Zo’n prik is niet nodig.
De patiënt mag er ook voor kiezen om in aanwezigheid van de arts een dodelijk drankje op te drinken dat hem door de arts wordt aangereikt en dat in aanwezigheid van de arts wordt opgedronken.

Is met het ontkrachten van bovenstaande misvattingen nu het pad geëffend om elk euthanasieverzoek te honoreren mits maar aan de eerder besproken zes zorgvuldigheidseisen is voldaan?
Neen, dat is het niet. En zulks om reden dat een arts wel aan een euthanasieverzoek gevolg MAG geven maar dat hij dat NIET MOET.
Verzoeken die regelmatig ingewilligd worden zijn m.n. afkomstig van kankerpatiënten of van patiënten met een andere levensbedreigende ziekte.
Verzoeken die zelden ingewilligd worden zijn verzoeken van psychiatrische patiënten, dementerenden en mensen met een stapeling van ouderdomsklachten die klaar zijn met leven.
Het is met name t.a.v. die zelden door de eigen arts ingewilligde verzoeken, dat de Levenseindekliniek van grote betekenis is.
Maar let wel: ook op de Levenseindekliniek is de wet van toepassing en dat betekent dat euthanasieverzoeken die niet de toets van de zorgvuldigheidseisen kunnen doorstaan, moeten worden geweigerd.

Een dierbare bij zelfdoding helpen waar hij dat zelf niet meer kan

Hoe zit het met het verrichten van ondersteunende activiteiten bij de uitvoering van de zelfdoding? In haar vonnis van 26 februari 2019 heeft de rechtbank Maastricht zich daarover niet expliciet uitgelaten. Voorop staat de beschermwaardigheid van het menselijk leven en daaruit volgt dat van een hulpverlener mag worden verwacht dat hij op zijn minst naar alternatieven zoekt en anderen bij zijn overwegingen betrekt. Ook als er van de hulpvrager een dringende/dwingende kreet om hulp uitgaat.

 

Rond wat strafbare hulp bij zelfdoding door niet-artsen is, heeft zich (lagere) rechtspraak gevormd die tot dusverre op het volgende neerkomt:

(i) Wat niet-artsen wel mogen:
o Algemene informatie verstrekken
o Morele ondersteuning bieden (eventueel door aanwezigheid bij zelfdoding)
o Over de voorgenomen zelfdoding gesprekken voeren

(ii) Wat niet-artsen niet mogen:
o Aanzetten tot zelfdoding
o Middelen zoals bijv. medicijnen bedoeld voor de zelfdoding verstrekken
o Instrueren in de zin van het geven van een opdracht met het oogmerk dat deze wordt uitgevoerd
o De regie overnemen
o Ondersteunende activiteiten rondom de uitvoering verrichten

De rechtbank Maastricht had onlangs te oordelen over een situatie waarbij een 48-jarige zoon aan zijn vader enkele voor de zelfdoding van die vader benodigde zaken had verstrekt. Het ging om klemmen, slangen, elastiek en tape die de vader nodig had om met behulp van door de vader zelf aangeschafte heliumtanks zijn leven te beëindigen. De zoon had ook de installatie van de heliumtanks gebruiksklaar gemaakt omdat zijn ernstig zieke vader niet meer in staat was om dit alleen uit te voeren. Op 25 november 2016 heeft de vader in de gemeente Kerkrade met behulp van die installatie zijn leven beëindigd.

Uit het dossier komt naar voren dat de vader al heel lang met diverse ernstige lichamelijke klachten te kampen had. De zoon heeft ter zitting gezegd dat hij zijn vader eigenlijk niet anders heeft gekend. De laatste maanden zijn de klachten verergerd en heeft de zoon vernomen dat er andere klachten zijn bijgekomen. Zijn vader vertelde hem dat hij steeds bloed in zijn ontlasting had en dat hij zijn urine niet meer kon ophouden. Hij was ervan overtuigd dat hij kanker had en gaf zijn zoon herhaaldelijk te kennen niet langer meer te willen leven. Omdat zijn vader daarin geen vertrouwen had, is er geen arts geraadpleegd. Toen de vader op zijn zoon een dringend c.q. dwingend beroep gedaan heeft hem te helpen, heeft de zoon eerst nog geprobeerd zijn vader af te brengen van het idee zich van het leven te beroven, maar hij heeft vervolgens toegegeven aan de wens van zijn vader. Hij heeft daarbij alleen de dingen gedaan die zijn vader zelf niet meer kon. De regie is te allen tijde bij de vader gebleven. De zoon heeft alleen het feitelijke proces van zelfdoding bewaakt, zodat hij kon ingrijpen indien het fout zou gaan.

Volgens de rechtbank verkeerde de zoon niet in een noodtoestand noch in een toestand van psychische overmacht zodat van strafbare hulp bij zelfdoding sprake is.

Wat de op te leggen straf betreft laat de rechtbank ten nadele van de zoon meewegen dat hij zich onvoldoende vragen heeft gesteld bij de juistheid van zijn handelen:

“De verdachte is van mening dat zijn handelen gerechtvaardigd was en heeft daardoor onvoldoende gezocht naar alternatieven. Hij is blindgevaren op de juistheid van het oordeel van zijn vader, terwijl het als volwassen man van hem verwacht had kunnen worden dat hij kritischer zou staan tegenover het verlangen van zijn vader om te sterven maar zeker ook tegenover diens wens dat de verdachte hem daarbij behulpzaam zou moeten zijn. Dat geldt altijd, omdat hulp bij zelfdoding in Nederland als een misdrijf geldt, maar het geldt in deze zaak eens te meer aangezien zijn vader al jarenlang geen arts meer had bezocht en de verdachte ook niet op voorhand met naaste familie of een eigen arts heeft overlegd over wat een juiste manier zou zijn om met het lijden van zijn vader en de daaruit voortspruitende doodswens om te gaan”.

Ten voordele van de verdachte laat de rechtbank meewegen dat de drijfveer van de zoon is geweest zijn vader behulpzaam te zijn bij het vervullen van zijn doodswens om daarmee diens lijden te beëindigen en dat hij heeft gehandeld vanuit mededogen.

De rechtbank komt uit op een geheel voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van 3 maanden, met een proeftijd van 2 jaar. Ten aanzien van deze strafmaat overweegt de rechtbank in haar vonnis als volgt:

“Naast het begrip dat men op zou kunnen brengen voor het handelen van de verdachte vanuit diens overtuiging dat hij in morele zin juist handelde, aan het bestaan van welke overtuiging de rechtbank niet twijfelt, is het enerzijds de ernst van de tekortkomingen in de door de verdachte gevolgde procedure en anderzijds het zwaarwegende belang van de bescherming van het menselijk leven in het algemeen dat met zich brengt dat met een schuldigverklaring zonder strafoplegging niet kan worden volstaan. Weliswaar is er geen speciaal preventief doel meer gediend bij oplegging van een straf  de rechtbank is ervan overtuigd dat de verdachte op het gebied van hulp bij zelfdoding niet meer als hulpverlener zal optreden  maar een generaal preventief doel is er wel. De rechtbank wil met deze straf aan eenieder die overweegt om een ander buiten de wettelijke kaders hulp te verlenen bij zelfdoding, duidelijk maken dat dit niet straffeloos kan, ook al gebeurt het met de beste bedoelingen.”

In het licht van de bestaande jurisprudentie is deze uitspraak niet schokkend, laat staan baanbrekend. In algemene zin geldt dat aan niet-artsen geen taak toekomt bij het behulpzaam zijn bij zelfdoding en dat niet artsen die middelen verschaffen om tot levensbeëindiging over te gaan, strafbaar zijn.

Hoe zit het met het verrichten van ondersteunende activiteiten bij de uitvoering van de zelfdoding?

Expliciet heeft de rechtbank zich daarover niet uitgelaten. Wel valt op dat voor de rechtbank de beschermwaardigheid van het menselijk leven voorop staat en dat van een hulpverlener op zijn minst mag worden verwacht dat hij naar alternatieven zoekt en anderen bij zijn overwegingen betrekt t.a.v. de vraag hoe met het lijden en de daaruit voortspruitende doodswens om te gaan. Ook als er van de hulpvrager een dringende/dwingende kreet om hulp uitgaat.

Mijn dood is niet van mij

Henk Blanken voor De Einder

Een ‘goede dood’ die op tijd komt, zou wel eens een dood kunnen zijn waarbij de patiënt de keuze voor het juiste moment in handen legt van een naaste, en de arts bereid is het euthanasieverzoek van die naaste bij zijn besluit te betrekken alsof het van de patiënt zelf komt.

Henk Blanken

Een half jaar nu probeer ik het debat open te breken over euthanasie bij dementie. Vanaf het eerste essay in De Groene Amsterdammer, eind juni, tot aan de twee gespreksavonden in Pakhuis De Zwijger en een TEDx-lezing in een volle Amsterdamse Stadsschouwburg doe ik dat onder steeds dezelfde titel.

Mijn dood is niet van mij.
Als parkinsonpatiënt heb ik een grote kans ook nog dement te worden. Daar kijk ik niet naar uit. Van mij mag het leven ophouden als ik diepdement ben en alles vergat. Maar ik besef ook dat ik dat stadium van dementie zélf nauwelijks zal meemaken.

De man die ik was, is dan al weg. En de man die nog wel in het verpleeghuis wordt verzorgd, bezorgt mijn achterblijvers verdriet – niet mij. De dood, zei Norbert Elias, is een probleem van de levenden. En die halfdood van dementie ook.

Als ik het zelf niet meer meemaak, kunnen mijn achterblijvers dan niet beschikken over mijn levenseinde? Als ik dementeer, dacht ik, wil ik mijn lot wel in hun handen leggen. Daarmee ontloop ik ook de val waarin elk jaar duizenden dementen terechtkomen.

Ze wilden per se niet zo ‘mensonwaardig’ eindigen, maar vroegen niet vroeg genoeg om euthanasie – omdat ze de moed niet hadden, omdat hun wens verschrompelde of omdat ze het vergaten. Daarna helpt geen arts ze nog, want artsen vinden het immoreel een mens te doden die niet meer weet wat er gebeurt.

Als een arts het niet kan of wil, moet je naaste je die stervenshulp mogen verlenen. Als dat zelfbeschikkingsrecht iets voorstelt, moet je het kunnen delegeren. Dat leek me vanzelfsprekend.

Ik vergiste me.

Negen van de tien Nederlanders zijn blij dat ze een arts om euthanasie kunnen vragen, maar ik vermoed dat een even groot percentage er niets voor voelt over dat levenseinde van een naaste een besluit te nemen.

Het heeft geen zin de wet te willen veranderen als bijna niemand daar iets aan heeft. Misschien is het beter artsen een houvast te bieden. Die stervenshulp moet een samenspel zijn van patiënt, arts en naaste.

Op basis van de wilsverklaring moet een arts ‘op tijd’ euthanasie kunnen verlenen, als een patiënt zo diepdement is als zij nooit wilde worden. Om dat moment te kunnen bepalen moet de arts, nu de patiënt zelf niet kan bevestigen dat zij wil sterven, zich kunnen verlaten op de gevolmachtigde.

De arts doet dat ook – moet dat volgens de wet doen – als hij besluit het levenseinde van een wilsonbekwame patiënt met intensievere pijn- of symptoombestrijding te bespoedigen of af te zien van verder behandelen.

Een ‘goede dood’ die niet te vroeg of te laat komt maar op tijd, is mogelijk als een arts zijn patiënt zo goed kent dat hij zich het ondraaglijk lijden kan voorstellen, als de patiënt de keuze voor het juiste moment in handen legt van een naaste, en de arts bereid is het euthanasieverzoek van die naaste bij zijn besluit te betrekken alsof het van de patiënt zelf komt.

Henk Blanken (1959) is journalist en schrijver. Hij is bereikbaar op henkblanken@gmail.com. Een uitwerking van de gedachten in bovenstaand stuk is in De Correspondent als Manifest verschenen. Het werd voorafgegaan door twee bijeenkomsten in Pakhuis De Zwijger en een lezing in de Stadsschouwburg.

Het vijf voor twaalf monstrum in geval van dementie

Uit de wetsgeschiedenis van de euthanasiewet volgt dat wat iemand in een toestand van wilsbekwaamheid als ondraaglijk lijden heeft vastgelegd in een schriftelijke wilsverklaring, bepalend moet zijn voor het antwoord dat de arts geeft op de vraag of iemand ondraaglijk lijdt. Als die gedachte in ere wordt hersteld, dan is de vijf-voor-twaalfwaarschuwing niet nodig.

Als je de gedachte ondraaglijk vindt dat je de laatste jaren van je leven spelend met een pop zult doorbrengen of hele dagen naar de Teletubbies zult televisiekijken en daarom nu alvast in je wilsverklaring bedingt dat de arts geen gewicht mag toekennen aan signalen die er mogelijkerwijs op wijzen dat je met je lot als zwaardementerende vrede hebt, mag de arts dan jouw wilsverklaring honoreren?

Of scherper verwoord: hoe zit het als je er, ruim voor het vijf voor twaalf is, moeite mee hebt om te eindigen als iemand die je als een griezelige afschaduwing van je voormalige zelf beschouwt terwijl je vijf over twaalf best happy in je staat van kinderlijke seniliteit lijkt te zijn? Waaraan dan als arts gehoor geven: aan je voormalige zelf of aan de mens die je geworden bent?

Wat gaat voor? Als je dat nu al weet, leg dan in je wilsverklaring vast wat je wilt laten prevaleren want blijkens de wetsgeschiedenis mag dat niet zomaar worden gepasseerd. Zie o.a. de Nota naar aanleiding van het verslag, Tweede Kamer, vergaderjaar 1999–2000, 26 691, nr. 6, p. 84-85. Als de gedachte dat je in een toestand van infantiliteit zult eindigen, voor jou ondraaglijk lijden oplevert, zal de arts, ter beantwoording van de vraag of je ondraaglijk lijdt, zich in de eerste plaats moeten baseren op wat volgens jouw wilsverklaring ondraaglijk lijden inhoudt waarbij hij zich daarnaast kan baseren op de know how die hij als arts bezit t.a.v. een bepaald ziektebeeld.

Lezing van voormelde Nota staat ook toe te concluderen dat de wetgever door middel van de schriftelijke wilsverklaring het monstrum van de vijf voor twaalf problematiek heeft willen vermijden: om euthanasie te krijgen zou niet nodig zijn dat je nog een benul hebt van wat euthanasie betekent. Toch is dat een eis waaraan in geval van dementie volgens veel artsen moet zijn voldaan: een dementerende moet nog weten wat hij met zijn euthanasieverzoek bedoeld heeft.

Deze eis die artsen stellen is er debet aan dat thans het monstrum van de vijf voor twaalf waarschuwing bestaat. Een eis die volgens de wetsgeschiedenis niet door de euthanasiewet wordt gesteld.

Lees hier een opinieartikel uit Medisch Contact over deze thematiek.

De wilsverklaring onder vuur

Op 9 november 2018 heeft het Openbaar Ministerie bekend gemaakt dat het tot strafrechtelijke vervolging overgaat van een arts die op basis van een wilsverklaring euthanasie aan een patiënt met vergevorderde dementie heeft verleend.

Het OM wil tot voor de Hoge Raad een tweetal vragen beslecht zien, nl. (1) in hoeverre mag een arts op een wilsverklaring van een demente patiënt vertrouwen en (2) moet een arts de in een wilsverklaring vervatte doodswens van een patiënt met vergevorderde dementie nog met hem bespreken.

Bij de eerste vraag gaat het kort geformuleerd om de vraag of een wilsverklaring ondubbelzinnig en niet voor interpretatie vatbaar moet zijn en bij de tweede vraag om de vraag of er met een patiënt met vergevorderde dementie over zijn doodswens nog communicatie mogelijk moet kunnen zijn.

In de media is er daarnaast veel aandacht besteed aan de vraag of de arts zich bij een patiënt met vergevorderde dementie van premedicatie mag bedienen om te voorkomen dat de patiënt zich tegen de uitvoering van de euthanasie verzet.

Een en ander heeft tot een update van onze wilsverklaringen geleid. Die zijn op onze website gratis te downloaden. Zij zijn geschreven vanuit het perspectief van het merendeel der hulpvragers dat zich tot De Einder wendt, voornamelijk mensen die voor zichzelf hebben uitgemaakt dat zij dood willen gaan en die elke halm aangrijpen om dat te bewerkstelligen.

Indien er bij u geen acute doodswens leeft en het er u eerder om te doen is over een goed doortimmerde wilsverklaring te beschikken voor het geval u wilsonbekwaam wordt, adviseren wij u om gebruik te maken van de expertise die bij de NVVE op het gebied van wilsverklaringen bestaat. Als u lid wordt, kunt u van de NVVE gratis advies krijgen over hoe u uw wensen zo waterdicht mogelijk onder woorden kunt brengen en hoe u uw wilsverklaringen het beste kunt bespreken met uw huisarts of naasten. Zie op onze website voor meer informatie over de dienstverlening van de NVVE.

Hoe mijn moeder ons meenam in haar wens om zelf over haar dood de regie te voeren

Uit het leven stappen doe je niet alleen. Als je dierbaren je in die authentieke wens tot steun zijn, is er veel gewonnen. En voor hen die achterblijven is van onschatbare waarde dat je met hun worsteling over jouw doodsverlangen rekening hebt gehouden.

Moeder was altijd heel duidelijk geweest over haar wens om tot haar laatste dag voor zichzelf te willen zorgen. Ze vond dat zij het volste recht had om zelf te bepalen wanneer haar leven voltooid was en ze vond het ook belachelijk dat de middelen om zelf een einde aan haar leven te maken niet gemakkelijker te verkrijgen waren.

Gaandeweg kwam ze er achter dat het best ingewikkeld was om iedereen om haar heen mee te nemen in haar wens haar eigen levenseinde te regelen. Haar beste vriendin wier kijk op het levenseinde anders was dan de hare, ontzag zij. Zo helder als ze vroeger was over dit levenseinde, zoveel moeite kostte het in de laatste weken om echt duidelijk tegenover haar kinderen te zijn.

Naarmate het leven steeds meer een opgave werd en naarmate zij meer moeite ondernam om tegemoet te komen aan de drang van haar kinderen om van de leuke dingen in het leven te genieten, werd het ook lastiger om datgene te doen waarmee ze in haar ogen het meest was gediend: afscheid van het leven nemen.

Want hoe kun je zonder bezwaard hart uit het leven stappen als je weet hoeveel verdriet je daarmee anderen aandoet?

Moeder heeft haar tijd genomen om een goede dood voor zichzelf te bewerkstelligen. Een goede dood waarbij zij zelf zonder schuldgevoelens kon inslapen en die bij haar nabestaanden, behalve mooie herinneringen losmaakt, ook ontroering en ontzag opwekt. Elk van haar kinderen heeft zij meegenomen in het proces, zij heeft daarbij op haar kinderen gewacht en de kinderen hebben ook op elkaar gewacht.

Lees hier het levenseindeverhaal dat de oudste dochter heeft opgetekend over haar 91-jarige moeder die zich bij haar dood in eigen regie van de steun van al haar zes kinderen heeft weten te verzekeren.

Ooggetuigen bij een humane dood in eigen regie

In de DVD Ooggetuigen worden naasten geïnterviewd die aanwezig waren bij het overlijden van hun geliefden via een van de zelfgekozen stervenswegen. Doodgaan op je eigen manier, op je eigen tijd en met je eigen mensen om je heen. Hoe doe je dat?
Actrice Annemarie Prins vertelt welke overwegingen aan zo’n besluit vooraf kunnen gaan, wat je nodig hebt en hoe je kunt overlijden door te stoppen met eten en drinken.


Ooggetuigen vertellen hoe een ernstig ziek familielid of iemand die hen lief was tot het besluit kwam om één van de eigen-regie methoden te gebruiken, hoe dat precies verliep en waarom het soms mis ging. Ze vertellen ook hoe ze hun betrokkenheid beleefd hebben. Een huisarts vertelt van een patiënte met Alzheimer die vergat dat ze wilde stoppen met eten en drinken. Ze wist hem nog net op tijd van haar doodswens te overtuigen en kreeg euthanasie.

Artsen geven geen informatie over hoe je zelf de regie kan nemen. Zij mogen dat wél, zegt artsenorganisatie KNMG, maar hebben hierover bijscholing nodig.

De DVD “Ooggetuigen”, geproduceerd door Boudewijn Chabot, kan gedownload worden vanaf de website. Kosten € 15,-.
De DVD “Ooggetuigen” is ook nog fysiek verkrijgbaar en kan in dat geval besteld worden via de website Stichting Waardig Levenseinde. Kosten € 12,50.
Van de fysieke dvd’s is nog maar een beperkt aantal beschikbaar.

Hoe als arts omgaan met patiënten met een doodswens? De werkwijze van De Einder aan artsen en overige professionals uit de zorgsector uitgelegd

Met enige regelmaat wenden artsen en andere professionals uit de zorgsector zich tot De Einder met de vraag hoe om te gaan met patiënten met een doodswens. Zij blijken het als een eyeopener te ervaren dat contact van een hulpvrager met De Einder over het algemeen niet in een zelfgekozen dood resulteert. Voor veel artsen is het een openbaring dat praten met een patiënt over zijn of haar voornemen om zich van het leven te benemen, veelal een dusdanige geruststelling oplevert dat het de patiënt in staat stelt om verder te leven. Vanwege de onbekendheid die er bij artsen en andere professionals uit de zorgsector is omtrent hetgeen de hulpverlening van De Einder inhoudt, werd op de website van Medisch Contact een Whitepaper geplaatst met het oogmerk om op de veelgestelde vragen in te gaan.

Ga voor deze FAQ’s die artsen en andere professionals uit de zorgsector aan De Einder stellen naar de Whitepaper op Medisch Contact of download het PDF.

Bent u arts of anderszins werkzaam in de zorgsector en resteren er bij u nog vragen waar u een antwoord op zou willen ontvangen, stuur dan een email naar artsenondersteuning@deeinder.nl